Имя, Фамилия

Ваш возраст *

Телефон

Ваш e-mail *

Ваш адрес *

Куда посылать корреспонденцию?E-mailФаксПочта

Количество сопровождающих лиц12345

Полное имя клиента

ПолМужскойЖенский

Дата рождения

Рост Клиента

Вес клиента

Диагноз клиента

1.1. Развитие до настоящего времени

1.a. Интернациональный код (если знаете)

1.b. Когда начались приступы?

1.c. Что послужило причиной эпилепсии?

1.d. Что может вызвать приступы в настояший момент?

1.e. Наблюдались ли случаи эпилепсии в семье раньше?

1.f. Опишите симптомы эпилептичского приступа?

1.g. Как часто возникеает приступ?

1.h. Как долго длится приступ?

1.i. Теряет ли клиент сознание? ( Как Часто? )

1.j. Какие негативные последствия возникают после приступа?

1.k. Как показывает себя эпилепсия от года к году?Без измененийЛучшеХуже

1.m. Могут ли родители оказать первую медицинскую помощь?

2. Пользуется ли клиент инвалидным креслом-коляской?

2.a. Может ли клиент, даже если он пользуется инвалидным креслом, пройти несколько шагов или ступенек, даже если и с поддержкой сопровождающего?

3. Необходима ли специально прготовленная пища? (пюрированная/без глютена)ДаНет

3.a. Если да, то какая?

5. Любит ли пациент животных?ДаНет

5.a. Каких?

8. Слышит ли клиент?ДаНет

9. Может ли клиент видеть?ДаНет

10. Носит ли клиент очки?ДаНет

10.a. Если носит, то каковы диоптрии?

11. Заболевания последних лет:

14. Получал ли клиент какие-либо виды терапий в прошлом? Получает ли в настоящем?

15. Физическое и психологические состояние клиент в настоящий момент?

16. Может ли клиент устанавливать контакт глазами?

17. Готов ли клиент контактировать с другими людьми?

18. «Возмущается» ли клиент, если его разлучают с родным человеком? (мама/папа)?

19. Как быстро клиент привыкает к изменениям климата? ( Смена погоды)

20.Бывает ли клиент агрессивным?ДаНет

21. Наносит ли клиент раны самому себе?ДаНет

22.a. Как и когда это проявляется?

23. Выходит ли клиент из себя? (Вспышка гнева)

24. Может ли клиент «лепетать» или издавать какие-либо звуки?ДаНет

25. Может ли клиент говорить? (речь)ДаНет

26. Отзывается ли клиент на свое имя?ДаНет

27. Следует ли клиент простым командам? ДаНет

28. Регистрирует ли клиент свое окружение?ДаНет

29. Реагирует ли клиент особенно на внешние факторы: солнце, жара, холод.ДаНет

29.a. Если да, то как?

30. Ваши ожидания от иппотерапии?